(K)ein Profit im Krankenhaus

Unternehmensethik in der Krankenhausführung

Wenn aus Patienten Kunden und aus Krankenhäusern Wirtschaftsunternehmen werden, stellt sich die Frage nach der Unternehmensethik in der Krankenhausführung. Ein Greifswalder Professor stellt die Stakeholder samt ihren Ansprüchen vor und beantwortet die Frage, welche Rolle die Unternehmensethik heutzutage in Krankenhäusern spielt.

Von Professor Dr. Steffen Fleßa, Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald

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Noch vor wenigen Jahren war die Unternehmensethik für die Krankenhausführung kein Thema. Das ärztliche und pflegerische Handeln wurde ausführlich reflektiert, aber die Bewertung, was als gut oder schlecht zu gelten hat, oblag allein den Berufsgruppen im Rahmen ihrer Berufsethik oder dem einzelnen Mitarbeiter als Ausdruck seiner individuellen ethischen Gesinnung. Die Krankenhausführung betraf dies in keiner Weise. Es galt als selbstverständlich, dass das Krankenhaus gut sei, da es ja schließlich Kranke heile. Der Patient durfte glücklich darüber sein, dass er dort aufopferungsbereite Pflegende und kompetente Ärzte vorfand. Und das klassische Selbstverständnis der Mitarbeiter als Diener zum Wohle der Patienten lies auch Fragen der Führungsethik kaum aufkommen.

Die Situation der Krankenhäuser heute unterscheidet sich in hohem Maße von dieser - verkürzten - Beschreibung der Vergangenheit. Die wichtigsten Stakeholder artikulieren ihre Bedürfnisse klarer und drängen auf eine Reflektion des Führungshandelns anhand von transparenten und verantwortbaren Maßstäben. Die wichtigsten Entwicklungen, die eine Konzentration auf ethische Fragestellungen in der Krankenhausführung erfordern, sind die zunehmende Privatisierung der Krankenhäuser, steigende Anforderungen der Kunden, die Aufhebung des Kostendeckungsprinzips und der damit verbundene Wirtschaftlichkeitsanspruch sowie die Abkehr vom Aufopferungsprinzip als Lebens- und Arbeitsmaxime im Krankenhaus. Diese Veränderungen und ihre Folgen für die Unternehmensethik sollen im Folgenden für die drei wichtigsten Stakeholder aufgezeigt werden: die Kunden, die Mitarbeiter und die Gesellschaft.

Stakeholder: Kunde

Bereits der Begriff Kunde deutet einen diametralen Wandel des Selbstverständnisses der Patienten an. Während sie früher primär geduldige Empfänger pflegerischer und ärztlicher Wohltaten waren, haben sie sich zu Kunden mit klaren Ansprüchen entwickelt, die die Leistung häufig von verschiedenen Anbietern auswählen. Ihre Bedürfnisse erstrecken sich hierbei - mit Ausnahme von lebensbedrohlichen Situationen - nicht nur auf die technisch-funktionale Dimension, sondern umfassen gerade das Wohlfühlen im Krankenhaus. Diese Ansprüche, für die teilweise auch erheblich bezahlt wird, reichen vom Internetanschluss am Bett über das Einbettzimmer mit Sitzecke bis hin zum Wahlessen des angeschlossenen Hotels. Die Krankenhausführung muss aktiv Kundenbedürfnisse erspüren und in entsprechende Angebote umsetzen.

Entscheidend ist hierbei, dass die Ausrichtung auf den Kunden nicht dem Engagement oder der persönlichen Überzeugung des einzelnen Mitarbeiters überlassen bleiben darf, sondern zur Führungsaufgabe wird. Ein extremes Beispiel ist hierfür das Sterben im Krankenhaus. Während früher davon ausgegangen werden konnte, dass praktisch alle Sterbenden einer christlichen Konfession angehörten und auf jeder Station mindestens eine Krankenschwester arbeitete, die mit dem Sterbenden ein Gebet sprechen konnte, so sind diese Annahmen heute überwiegend nicht mehr erfüllt. Sterbebegleitung wird somit häufig dem Zufall überlassen. Auf einer Station arbeitet eine sensible Pflegekraft, die beispielsweise für sterbende Moslems entsprechende Beziehungen zu islamischen Geistlichen aufgebaut hat. Auf anderen Stationen hat niemand dieses Engagement gezeigt, so dass man im Bedarfsfall überfordert ist.

Die Krankenhausführung muss folglich reflektieren, welche Leistungen sie ihren Kunden anbieten möchte: Entspricht die Unterscheidung der Leistungsqualität (zum Beispiel Einzelzimmer, Wahlessen) dem Leitbild des Krankenhauses? Wie viel Service soll den Pflegenden zugemutet werden? Gibt es krankenhausweite Regelungen für die Sterbebegleitung? Werden hierfür feste Beziehungen zu Religionsgemeinschaften etabliert? Gibt es Räume zum Abschiednehmen? Diese Fragen sind sowohl ethisch als auch ökonomisch relevant. Häufig sind gerade die Strategien, die als ethisch besonders gut erscheinen, auch wirtschaftlich zukunftsfähig, da sie die wahrgenommene Qualität des Krankenhauses erhöhen. Aber die ethische Reflektion erfordert die Bereitschaft der Krankenhausführung, diese Fragestellungen anzugehen und sie nicht dem Zufall zu überlassen.

Stakeholder: Mitarbeiter

Die Mitarbeiter im Krankenhaus sind in ihrer überwiegenden Zahl noch immer zu einem hohen Grad intrinsisch motiviert. Allerdings zeigen Studien auch, dass gerade im Pflegeberuf Burn-out ein schwerwiegendes Problem darstellt. Die Krankenhausführung muss aus ökonomischen und ethischen Gründen reflektieren, wie sie die Motivation der Mitarbeiter langfristig erhält und fördert.

Eine entscheidende Rolle spielt hier der Führungsstil. Noch immer sind Krankenhäuser stark hierarchisch ausgerichtet, die Delegation (vertikal und horizontal, zum Beispiel zwischen Berufsgruppen) ist schwach ausgeprägt. Dies beruht teilweise darauf, dass die rechtliche Verantwortung für den Heilungsprozess letztlich immer beim Chefarzt liegt. Trotzdem besteht in fast allen Krankenhäusern die Klage über den autokratischen, vertrauensarmen Führungsstil der Vorgesetzten. Die folgende Tabelle zeigt, dass das Maß an Vertrauen und Kontrolle stark von den Annahmen abhängen, die der Vorgesetzte und Mitarbeiter jeweils über das Verhalten des Anderen treffen. Unter der Annahme, dass sowohl der Mitarbeiter als auch der Vorgesetzte risikoavers sind, werden sich beide für das erste Feld (Kontrolle-Kontrolle) entscheiden. Für beide wäre es irrational, das Feld zu wechseln, da sie ceteris paribus verlieren. Nur der Aufbau gegenseitigen Vertrauens kann dazu führen, dass beide gleichzeitig auf eine Vertrauensrelation überwechseln. Eine risikoreiche Vorleistung ist hierbei unumgänglich.

Man kann zeigen, dass Vertrauens-Vertrauens-Relationen langfristig sowohl die höchste Motivation und Zufriedenheit der Mitarbeiter als auch die größte Produktivität garantieren. Damit werden die Schaffung von Vertrauen im Krankenhaus, die Belohnung von Vertrauensvorschuss, die Bestrafung von Vertrauensbruch sowie die Institutionalisierung von Vergebungsbereitschaft zu Führungsaufgaben der Krankenhausleitung. Der Führungsstil in den einzelnen Fachabteilungen darf nicht dem Zufall und damit meist der Prägung des jeweiligen Chefarztes überlassen werden, sondern muss von den Top-Managern reflektiert, ausgewählt und proaktiv gefördert werden.

Stakeholder: Gesellschaft

Die zunehmende Privatisierung der Krankenhäuser hat zu einer Frage nach deren Legitimation geführt, die für öffentliche und gemeinnützige Einrichtungen nie bestand. Die Gesellschaft fragt, ob es verantwortbar ist, dass am Leid der Patienten und auf Grundlage von überwiegend öffentlichen Geldern (so wird dies zumindest wahrgenommen) Gewinne erwirtschaftet werden. Die Krankenhausführung muss ihren Existenzgrund nun dokumentieren, das heißt, sie muss definieren, welche Bedürfnisse sie erfüllt, warum dies für die Gesellschaft förderlich ist und warum gerade dieses Krankenhaus in seinem institutionellen Setup hierfür die Bereitstellung von Produktionsfaktoren rechtfertigt. Die Krankenhausführung muss dafür in einen grundlegenden ethischen Diskurs mit der Gesellschaft treten.

Die Einführung der Diagnosis Related Groups als fallpauschaliertes Entgeltsystem im Krankenhaus führte dazu, dass alle Krankenhäuser innerhalb eines Bundeslandes für denselben Fall (zum Beispiel eine normale Entbindung) dasselbe Entgelt erhalten. Wenn ein Krankenhaus die erforderte Leistung mit geringeren Kosten generiert, kann es einen Gewinn erwirtschaften. Dieser Gewinn beruht allein darauf, dass dieses Krankenhaus effizienter arbeitet als der Durchschnitt der deutschen Krankenhäuser, so dass ethisch nichts gegen die Gewinnerzielung als Belohnung für besonders effizientes Handeln spricht. Allerdings setzt dies voraus, dass die gleiche Qualität erzielt wird. Qualitätsmanagement und -sicherung werden folglich zu wichtigen Aufgaben der Krankenhausführung mit ethischer Dimension, denn letztlich entscheidet die Leistungsqualität aus Sicht der Patienten und der Gesellschaft darüber, ob eine Krankenhausleistung als „gut" anerkannt wird. Da allerdings die wahrgenommene Qualität wiederum ausschlaggebend dafür ist, ob der entlassene Patient wieder zum Kunden wird oder das Haus weiterempfiehlt, sind Führungsethik und kaufmännische Verantwortung komplementär.

Conclusio

Zusammenfassend können wir festhalten, dass Unternehmensethik immer wichtiger im Krankenhaus wird. Die Veränderung der letzten Jahre lassen sie geradezu als einen Erfolgsfaktor erscheinen. Allerdings muss hier beachtet werden, dass Ursache und Wirkung nicht vertauscht werden können. Die Ursache ist die ethische Verantwortung auf Grundlage eines reflektierten und transparenten Wertesystems. Die Wirkung ist eine gute Kundenbeziehung, Motivation der Mitarbeiter und gesellschaftliche Legitimierung. Vertauscht man Ursache und Wirkung, wird Ethik zu einem Führungstrick, den Kunden, Mitarbeiter und die Gesellschaft langfristig durchschauen und dem sie sich verweigern werden. Dort hingegen, wo verantwortungsbewusste und menschenorientierte Führungskräfte Krankenhäuser leiten und ihr Handeln immer wieder neu reflektieren, werden auch ökonomische Früchte reifen.

Autor

Dr. rer. pol. Steffen Fleßa ist Professor für Allgemeine Betriebswirtschaftlehre und Gesundheitsmanagement an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald.